Doresnas costas é experimentado por 4 de cada 5 persoas polo menos unha vez na súa vida. Para os traballadores, soncausa máis común de discapacidadeo que determina a súa importancia social e económica en todos os países do mundo. Entre as enfermidades asociadas á dor na columna lumbar e nas extremidades, a osteocondrose ocupa un dos lugares principais.
A osteocondrose espinal (OP) é unha lesión dexenerativo-distrófica da mesma, que parte do núcleo pulposo do disco intervertebral, estendéndose ata o anel fibroso e outros elementos do segmento espinal, cun frecuente efecto secundario sobre as formacións neurovasculares adxacentes. Baixo a influencia de cargas estática-dinámicas desfavorables, o núcleo pulposo elástico (xelatinoso) perde as súas propiedades fisiolóxicas: seca e secuestra co paso do tempo. Baixo a influencia de cargas mecánicas, o anel fibroso do disco intervertebral, que perdeu a súa elasticidade, sobresae e, posteriormente, fragmentos do núcleo pulposo caen polas súas fendas. Isto leva á aparición de dor aguda (lumbago), porque. as partes periféricas do anel fibroso conteñen receptores do nervio de Luschka.
Etapas da osteocondrose
O proceso patolóxico intradiscal corresponde á etapa 1 (período) (OP) segundo o de Ya. Yu propuxo a clasificación. Popelyansky e A. I. Osna. No segundo período, non só se perde a capacidade de depreciación, senón tamén a función de fixación co desenvolvemento da hipermobilidade (ou inestabilidade). No terceiro período, obsérvase a formación dunha hernia de disco (protrusión). Dependendo do grao do seu prolapso, a hernia discal divídesesaliente elásticose hai un abombamento uniforme do disco intervertebral, eprotagonismo secuestrado, caracterizada por unha rotura irregular e incompleta do anel fibroso. O núcleo pulposo móvese a estes sitios de ruptura e crea protuberancias locais. Nun disco parcialmente herniado, todas as capas do anel rompen e posiblemente o ligamento lonxitudinal posterior, pero o propio espolón herniario aínda non perdeu contacto coa parte central do núcleo. Un disco completamente herniado significa que non os seus fragmentos individuais, senón o núcleo enteiro prolapsa na luz da canle espinal. Dependendo do diámetro da hernia discal, divídense en foraminal, posterolateral, paramediano e mediano. As manifestacións clínicas dunha hernia de disco son diversas, pero nesta fase adoitan desenvolverse varias síndromes de compresión.
Co paso do tempo, o proceso patolóxico pode moverse a outras partes do segmento de movemento da columna vertebral. Un aumento da carga sobre os corpos vertebrales leva ao desenvolvemento de esclerose subcondral (endurecemento), entón o corpo aumenta a área de apoio debido ao crecemento óseo marxinal en todo o perímetro. A sobrecarga das articulacións leva á espondilartrose, que pode provocar a compresión das formacións neurovasculares no foramen intervertebral. Son estes cambios os que se observan no cuarto período (etapa) (OP), cando hai unha lesión completa do segmento de movemento da columna vertebral.
Calquera esquematización dunha enfermidade tan complexa e clínicamente diversa como a OP é, por suposto, bastante arbitraria. Non obstante, permite analizar as manifestacións clínicas en función dos cambios morfolóxicos, o que permite non só facer un diagnóstico correcto, senón tamén establecer medidas terapéuticas específicas.
Dependendo de que formacións nerviosas están patolóxicamente influenciadas pola hernia discal, os crecementos óseos e outras estruturas afectadas da columna, distínguese entre síndromes reflexas e de compresión.
Síndromes de osteocondrose lumbar
acompresióninclúen síndromes nas que unha raíz, vaso ou medula espiñal se estira, se pincha e se deforma sobre as estruturas vertebrales indicadas. areflexoinclúen síndromes provocadas pola acción destas estruturas sobre os receptores que inervan, principalmente as terminacións dos nervios espiñais recorrentes (nervio sinuvertebral de Lushka). Os impulsos que se propagan ao longo deste nervio desde a columna vertebral afectada viaxan pola raíz dorsal ata o corno dorsal da medula espiñal. Cambiando aos cornos dianteiros, provocan unha tensión reflexa (defensa) dos músculos inervados -trastornos tónicos reflexos.. Cambian aos centros simpáticos dos cornos laterales propios ou adxacentes e provocan trastornos vasomotores ou distróficos reflexos. Tales trastornos neurodistróficos aparecen principalmente en tecidos mal vascularizados (tendóns, ligamentos) nos lugares onde se unen ás prominencias óseas. Aquí os tecidos sofren desfibración, inchazo, fanse dolorosos, especialmente cando se estiran e se palpan. Nalgúns casos, estas enfermidades neurodistróficas causan dor que non só é local, senón tamén remota. Neste último caso, a dor reflíctese, parece "disparar" ao tocar a zona enferma. Tales zonas chámanse zonas de activación. As síndromes de dor miofascial poden ocorrer no contexto da dor espondiloxénica referida.. Coa tensión prolongada do músculo estriado, a microcirculación en certas zonas do mesmo é perturbada. Debido á hipoxia e edema no músculo, as zonas de selado fórmanse en forma de nódulos e fíos (así como en ligamentos). A dor neste caso raramente é local, non coincide coa zona de inervación de certas raíces. As síndromes miotónicas reflexas inclúen a síndrome piriforme e a síndrome poplítea, cuxas características se discuten en detalle en numerosos manuais.
asíndromes do reflexo da dor local (local).na osteocondrose lumbar, o lumbago atribúese ao desenvolvemento agudo da enfermidade e o lumbago ao curso subagudo ou crónico. Un feito importante é o feito establecido de queO lumbago é consecuencia do desprazamento intradiscal do núcleo pulposo. Como regra xeral, esta é unha dor aguda que adoita disparar. O paciente, por así dicir, conxélase nunha posición incómoda e non pode dobrarse. Un intento de cambiar a posición do corpo leva a un aumento da dor. Hai inmobilidade de toda a rexión lumbar, aplanamento da lordose, ás veces desenvólvese escoliose.
Con lumbago - dor, por regra xeral, dor, agravada polo movemento, con cargas axiais. A rexión lumbar pode estar deformada como no lumbago, pero en menor medida.
As síndromes de compresión na osteocondrose lumbar tamén son diversas. Entre eles, distínguense a síndrome de compresión radicular, a síndrome caudal e a síndrome de mielopatía discoxénica lumbosacra.
Síndrome de compresión radicularadoita desenvolverse debido a unha hernia discal no nivel LIV-Lve euv-Sun, Porque a este nivel, as hernias de disco teñen máis probabilidades de desenvolverse. Dependendo do tipo de hernia (foraminal, posterior-lateral, etc. ), unha ou outra raíz está afectada. Un nivel adoita corresponder a unha lesión monorradicular. Manifestacións clínicas da compresión radicular Lvreducido á aparición de irritación e prolapso no dermatoma correspondente e a fenómenos de hipofunción no miotoma correspondente.
parestesias(adormecemento, formigueo) e dores punzantes que se espallan ao longo da coxa externa, a superficie frontal da parte inferior da perna ata a zona do dedo I. A hipoalxesia pode ocorrer entón na zona correspondente. Nos da raíz Lv, especialmente nas porcións anteriores da perna, desenvólvense hipotrofia e debilidade. En primeiro lugar, a debilidade nótase no músculo extensor longo do dedo enfermo - o músculo inervado só pola raíz Lv. Os reflexos tendinosos cunha lesión illada desta raíz permanecen normais.
Ao comprimir a columna vertebral Sunos fenómenos de irritación e perda desenvólvense no dermatoma correspondente ata a zona do quinto dedo. A hipotrofia e a debilidade afectan principalmente aos músculos posteriores da perna. O reflexo de Aquiles diminúe ou desaparece. O tirón do xeonllo só se reduce cando se afectan as raíces de L.2, l3, lcatro. A hipotrofia do cuádriceps, e especialmente dos músculos glúteos, tamén se produce coa patoloxía dos discos caudais. A parestesia radicular de compresión e a dor agrávanse coa tose, os estornudos. A dor empeora polo movemento na parte baixa das costas. Hai outros síntomas clínicos que indican o desenvolvemento da compresión das raíces e a súa tensión. O síntoma máis comúnmente probado éSíntoma de Laseguese a dor na perna aumenta bruscamente cando intentas levantala nun estado estirado. Unha variante desfavorable da síndrome da raíz da compresión vertebroxénica lumbar é a compresión cauda equina, a chamadasíndrome caudal. Na maioría das veces desenvólvese con grandes hernias de disco medio cando todas as raíces deste nivel son esmagadas. O diagnóstico tópico realízase na columna vertebral superior. A dor xeralmente intensa non se estende a unha perna, pero normalmente a ambas as pernas, a perda de sensibilidade implica a zona dos pantalóns do piloto. No caso de variantes graves e do rápido desenvolvemento da síndrome, engádense trastornos do esfínter. A mielopatía lumbar caudal desenvólvese como resultado da oclusión da arteria radiculomedular accesoria inferior (a miúdo na raíz de L.v, ) e maniféstase como debilidade dos grupos musculares peronial, tibial e glúteo, ás veces con alteracións sensoriais segmentarias. A miúdo a isquemia desenvólvese simultáneamente nos segmentos do epicono (L5-Sun) e un cono (páx2-S5) da medula espiñal. Nestes casos, tamén aparecen enfermidades pélvicas.
Ademais das principais manifestacións clínicas e neurolóxicas identificadas da osteocondrose lumbar, hai outros síntomas que indican unha derrota desta columna vertebral. Isto é especialmente evidente na combinación de danos no disco no contexto do estreitamento conxénito da canle espinal, varias anomalías no desenvolvemento da columna vertebral.
Diagnóstico da osteocondrose lumbar
Diagnóstico da osteocondrose lumbardepende do cadro clínico e dos métodos de exame adicionais, que inclúen radiografías convencionais da columna lumbar, tomografía computarizada (TC), mielografía por TC, resonancia magnética (MRI). Coa introdución da resonancia magnética da columna na práctica clínica, o diagnóstico da osteocondrose lumbar (PO) mellorou significativamente. As franxas de tomografía saxital e horizontal permiten ver a relación do disco afectado cos tecidos circundantes, incluíndo unha avaliación da luz da canle espiñal. O tamaño, o tipo de hernia discal, que raíces se comprimen e a través das cales se determinan as estruturas. É importante establecer a correspondencia da síndrome clínica principal coa extensión e natureza da lesión. Normalmente, un paciente con síndrome de raíz de compresión desenvolve unha lesión monorradicular e a compresión desta raíz é claramente visible na resonancia magnética. Isto é relevante dende o punto de vista cirúrxico porque. isto define o acceso operativo.
As desvantaxes da resonancia magnética inclúen as limitacións asociadas ao exame en pacientes con claustrofobia, así como o custo do propio estudo. A TC é un método diagnóstico moi potente, especialmente cando se combina coa mielografía, pero hai que lembrar que a exploración é realízase nun plano horizontal e, polo tanto, a altura da suposta lesión debe determinarse clinicamente con moita precisión. A radiografía de rutina serve como exame de detección e é obrigatoria nun hospital. A inestabilidade defínese mellor nas imaxes funcionais. Varias anomalías do desenvolvemento óseo tamén son claramente visibles nos espondilogramas.
Tratamento da osteocondrose lumbar
Tanto o tratamento conservador como o cirúrxico úsanse para a PO. ástratamento conservadorNo caso da osteocondrose, os seguintes cadros clínicos requiren tratamento: enfermidades ortopédicas, síndrome de dor, alteración da capacidade de fixación do disco intervertebral, trastornos muscular-tónicos, trastornos circulatorios nas raíces e medula espiñal, trastornos da condución nerviosa, alteracións cicatrices, trastornos psicosomáticos. . Os métodos de tratamento conservador (CL) inclúen varias medidas ortopédicas (inmobilización, tracción espinal, terapia manual), fisioterapia (masaxe terapéutica e fisioterapia, acupuntura, electroterapia), prescrición de medicamentos. O tratamento debe ser complexo e por etapas. Cada un dos métodos CL ten as súas propias indicacións e contraindicacións, pero, por regra xeral, a xeralPrescribir analxésicos, antiinflamatorios non esteroides(AINE),relaxantes muscularesefisioterapia.
O efecto analxésico conséguese co uso de Diclofenaco, Paracetamol, Tramadol. Ten un efecto analxésico pronunciadounha drogacontén 100 mg de diclofenaco sódico.
A absorción gradual (a longo prazo) de diclofenaco mellora a eficacia da terapia, evita posibles efectos gastrotóxicos e fai que a terapia sexa o máis cómoda posible para o paciente (só 1-2 comprimidos ao día).
Se é necesario, aumente a dose diaria de diclofenaco a 150 mg e, ademais, prescriba analxésicos en forma de comprimidos de acción non prolongada. Nas formas máis leves da enfermidade, cando as doses relativamente pequenas do medicamento son suficientes. Se os síntomas dolorosos predominan pola noite ou pola mañá, recoméndase tomar o medicamento pola noite.
A substancia paracetamol é inferior a outros AINE na súa actividade analxésica, polo que se desenvolveu un fármaco que, ademais do paracetamol, contén outro analxésico non opiáceo, propifenazona, así como codeína e cafeína. En pacientes con ischagia, ao usar cafetina, obsérvase relaxación muscular, diminución da ansiedade e depresión. Observáronse bos resultados ao usar a droga na clínica para aliviar a dor aguda nas síndromes miofasciales, miotónicas e radiculares. Segundo os investigadores, a droga é ben tolerada cun uso a curto prazo e practicamente non causa efectos secundarios.
Os AINE son os fármacos máis utilizados para a PO. Os AINE teñen efectos antiinflamatorios, analxésicos e antipiréticos asociados á supresión da ciclooxixenase (COX-1 e COX-2), un encima que regula a conversión do ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano. O tratamento debe comezar sempre coa cita dos fármacos máis seguros (diclofenaco, ketoprofeno) na dose efectiva máis baixa (os efectos secundarios dependen da dose). En pacientes anciáns e en pacientes con factores de risco de efectos secundarios, é recomendable iniciar o tratamento con meloxicam e especialmente con celecoxib ou diclofenaco/misoprostol. As vías de administración alternativas (parenteral, rectal) non evitan os efectos secundarios gastroenterolóxicos e outros. O fármaco combinado diclofenaco e misoprostol ten certas vantaxes sobre os AINE estándar, reducindo o risco de efectos secundarios relacionados coa COX. Ademais, o misoprostol é capaz de mellorar o efecto analxésico do diclofenaco.
Para eliminar a dor asociada ao aumento do ton muscular, é recomendable incluír relaxantes musculares centrais na terapia complexa:tizanidina2-4 mg 3-4 veces ao día, ou tolperisona dentro de 50-100 mg 3 veces ao día, ou tolperisona intramuscularmente 100 mg 2 veces ao día. O mecanismo de acción do fármaco con estas substancias é significativamente diferente dos mecanismos de acción doutros fármacos utilizados para reducir o aumento do ton muscular. Polo tanto, úsase en situacións nas que outras drogas non teñen un efecto antiespástico (nos chamados casos que non responden). A vantaxe sobre outros relaxantes musculares usados para as mesmas indicacións é que cunha diminución do ton muscular no contexto da cita, non hai diminución da forza muscular. A droga é un derivado de imidazol, a súa acción está asociada coa estimulación da a central2-receptores adrenérxicos. Inhibe selectivamente o compoñente polisináptico do reflexo de estiramento, ten un efecto antinociceptivo independente e lixeiramente antiinflamatorio. O ingrediente activo tizanidina traballa na espasticidade espinal e cerebral, reduce os reflexos de estiramento e os espasmos musculares dolorosos. Reduce a resistencia aos movementos pasivos, reduce os espasmos e os espasmos clónicos e aumenta a forza das contraccións voluntarias do músculo esquelético. Tamén ten unha propiedade gastroprotectora que determina o seu uso en combinación con AINE. A droga practicamente non ten efectos secundarios.
Cirurxíaen PO realízase co desenvolvemento de síndromes de compresión. Nótese que a presenza do feito de evidencia dunha hernia de disco durante a resonancia magnética non é suficiente para a decisión final sobre a operación. Ata o 85% dos pacientes con hernia discal entre os pacientes con síntomas radiculares despois dun tratamento conservador prescinden dunha operación. Salvo nalgunhas situacións, a CL debería ser o primeiro paso para axudar aos pacientes con PO. Se o CL complexo é ineficaz (dentro de 2-3 semanas), a terapia cirúrxica (CL) está indicada en pacientes con hernia de disco e síntomas radiculares.
Hai indicacións de emerxencia para PO. Como regra xeral, estes inclúen o desenvolvemento da síndrome caudal con hernia completa do disco intervertebral no lume da canle espiñal, o desenvolvemento de radiculomieloisquemia aguda e unha síndrome hiperálxica pronunciada, cando nin sequera o nomeamento de opiáceos non alivia a dor. bloqueo. Nótese que o tamaño absoluto da hernia discal non é determinante para a decisión final de operar e, en relación co cadro clínico, a situación específica observada na canle espinal segundo a tomografía (por exemplo, pode haber unha combinación de unha pequena hernia o fondo da estenose da canle espiñal ou viceversa - unha hernia é grande, pero de posición media contra o fondo dunha canle espinal ancha).
O acceso aberto á canle espinal úsase no 95% dos casos de hernia de disco. Varias técnicas de discopunción aínda non atoparon ampla aplicación, aínda que varios autores informan da súa eficacia. A operación realízase utilizando instrumentos tanto convencionais como microcirúrxicos (con aumento óptico). Durante a aproximación, evítase a eliminación das formacións óseas da vértebra utilizando principalmente un enfoque interlaminar. Non obstante, cunha canle estreita, hipertrofia dos procesos articulares e unha hernia discal fixa, é recomendable ampliar o acceso a costa das estruturas óseas.
Os resultados do tratamento cirúrxico dependen en gran medida da experiencia do cirurxián e da corrección das indicacións para unha determinada operación. Segundo a acertada expresión do famoso neurocirurxián J. Brotchi, que realizou máis de mil operacións de osteocondrose, cómpre "non esquecer que o cirurxián debe operar ao paciente, e non a imaxe tomográfica".
Como conclusión, gustaríame subliñar unha vez máis a necesidade dun exame clínico e análise exhaustivo das tomografías para tomar unha decisión óptima sobre a elección das tácticas de tratamento para un paciente en particular.
